德国麻醉学会执行委员会最近通过了一项新指南，涉及非心脏手术患者术中血流动力学监测的临床应用。
为什么要进行持续血液动力学监测？
这份特别指南的目的是确定对日常临床实践具有重要意义的问题，并根据现有证据对这些问题做出解答。血流动力学监测和管理确保围术期心血管功能的监测和治疗，是围术期麻醉治疗维持器官功能的基本支柱。此外，应避免围术期并发症，目前围术期并发症的发生率仍然很高，接近 20% 。长期发病往往会影响死亡率和生活质量。
连续血压测量可以发现并立即治疗快速出现的低血压或高血压。因此，连续血压测量有助于减少血压波动和术中低血压的发生。
容量反应性评估是容量治疗的重要组成部分。容量反应性是指通过补充液体可以增加每搏容量/心输出量。评估容量反应性的测试程序是在考虑了临床情况和程序固有的局限性后使用的。基本上，既要避免容量不足，也要避免容量超负荷。
然而，血液动力学监测的各个组成部分只能代表对患者临床情况整体评估的一部分。因此，监测方法应根据患者的病史和初步检查情况加以区分。其范围从适用于所有患者的无创基本监测，到适用于经过严格筛选的患者的肺动脉导管。根据指南小组的意见，跨学科交流在这方面也至关重要。
关于术中监测血液动力学数值，尤其是血压、每搏输出量和心输出量以及动态体液参数，新指南提出了以下建议：
-
所有可能出现低血压或高血压等并发症的患者都应进行连续动脉血压监测。
-
可根据患者的临床状况和病史，采用有创或无创（如通过手指传感器）方式进行连续测量。
-
对于合适的患者，例如低危或中危患者，可考虑进行无创连续血压监测。
-
原则上，连续测量血流动力学数值应优于间歇性测量。
-
手术期间可对患者进行每搏量和心输出量监测。
-
应使用动态前负荷参数（如脉压变化 PPV 或每搏容量变化 SVV）来评估控制通气患者的容量反应性。
-
如果可能，除了显示血流动力学测量的数值外，还应显示测量的原始信号，以检测伪影并获得进一步的诊断信息。
无创技术的优势
近年来，心血管监测技术有了长足的发展，市场上出现了侵入性较小的非侵入性测量方法，这些方法可以显著降低风险和并发症，从而有助于取得更好的长期治疗效果。
有研究团队的进一步研究结果也属于这一范畴。无创手指传感器可实现连续血压监测，而无需插入动脉导管。与间歇性血压测量方法相比，在麻醉诱导和手术期间进行连续监测可减少低血压。
生物反应
无创心排血量监测（NICOM；Cheetah Medical；Wilmington，DE）利用搏动性血流通过胸腔时产生的生物反应原理来间接监测血液动力学。该技术无需侵入性监测，便于携带，且不受心房失律的影响。
患者胸腔内放置四个 NICOM 粘合传感器垫，将极低的电流传入胸壁（图 50.3）。胸主动脉搏动性血流会使该电流发生位移，并传输与血容量密切相关的电压 “相移”。随着时间的推移对其进行测量，就能计算出与 SV 平行的值，并生成starling曲线（图 50.4）。同样的传感器可以检测心率并计算 CO。
starling定律是指心脏随着前负荷的增加而改变收缩力的原理，在某一特定值达到顶点后，前负荷的进一步增加对心脏无益。利用被动抬腿（无创 250 毫升液体栓）或 250 毫升静脉注射液体负荷进行动态、实时干预以评估starling曲线。计算每搏量变化指数（%SVI）；%SVI 值≥10% 被归类为 “液体反应性”。此外，NICOM 还能评估总外周阻力和总外周阻力指数，这两个值与全身血管阻力密切相关，有助于区分休克等级和指导治疗。
其局限性包括电极放置不当、无法正确进行液体挑战、腹腔内高血压、开腹和严重水肿。这些因素可能会降低 NICOM 某些数据点的准确性。研究证实，与有创 PAC 相比，NICOM 在广泛的循环危象中都非常准确。重要的是，对于休克识别和逆转时间至关重要的老年患者来说，NICOM 可以在无风险的情况下快速置入。
文章来源：
