由于人口老龄化，心血管可植入电子器械（Cardiovascular implantable electronic device, CIED）的增加，器械感染及故障，经静脉起搏器导线拔除（Transvenous lead extraction, TLE）日渐普遍。医疗器械制造展Medtec China 进入了解到Emory University School of Medicine的Michael Lloyd教授在HRS 2023上分享了“Percutaneous tricuspid valve replacement: managing existing and future transvenous RV leads”，这也一直都是笔者很好奇的一个问题，今天就来专门写一写。（顺便不出大家的所料，Lloyd教授的专攻是心脏电生理学）。
图1 一名73岁的男性患者，2020年（所报道的2年前）升级为CRTD，既往有二尖瓣置换和三尖瓣修复手术史，因本次环裂开和瓣周漏手术风险过高，使用了Gore房间隔封堵器和29mm的Sapine 3，以及两个4.5*36mm的内移植物，进行了三尖瓣环内的TTVI（经导管三尖瓣置换）和填充（这一大堆的东西~），如上图A~B。注意这些操作导致了右室RV导线的“Jailing”，术后RV导线阻抗低（＜200Ω），R波振幅从11mV下降到了2mV。鉴于此患者术后射血分数有所改善，且既往并无室速VT病史，术者遂决定将CRTD修正为CRT，并将一个新的双极左室起搏导线重新放置在了前室间静脉中。
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图2 一名78岁的女性患者，7年前有二尖瓣（27mm Edwards Perimount）和三尖瓣（29mm Edwards Perimount）的外科瓣膜置换史，曾因难治性心方颤动接受了房室结消融并植入ICD，本次因严重的二尖瓣狭窄和重度三尖瓣狭窄伴严重返流而入院，拟行二尖瓣和三尖瓣的经导管瓣中瓣ViV治疗。在成功经房间隔使用26mm Edwards Ultra瓣进行MViV后，使用29mm Edwards Ultra瓣进行了TViV，RV导线虽被夹持但术后参数不变。该患者随后更换了ICD并出院，但1月后出现起搏器囊袋感染（Device pocket infection，DPI），通过激光鞘辅助拔除了ICD发生器、右心房和左心室的导线。对于被夹住的右室导线，术者们则采取了切断并封堵静脉通路的做法，最后植入无导线起搏器Micra至右心室
考虑到“束缚/夹住”现有起搏导线和除颤导线的潜在风险，被夹住的导线有可能损坏并不再正常工作，会造成对患者的二次伤害（除颤导线断裂可能会引起不必要的电击），电生理学家们要求与介入领域进行更好的沟通，尤其是与经皮经导管三尖瓣介入治疗的专家间。
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Michael Lloyd教授提到：“The plumbers and the electricians aren’t talking”，“You might have a doctor that needs to fix the tricuspid valve, and he or she does a good job of doing that, but [does so] with no attention to the pacemaker wire. If we’re called afterwards, it’s already too late. There needs to be some more preoperative consideration.”（水管工和电工不说话~(￣▽￣)”）同时教授也提到，可能应该（在三尖瓣介入治疗前）首先提取导线，这样导线就不会因任何后续操作而被束缚（对啊~）。“It’s extract, intervene, and then reimplant.”
然而，另一位Cleveland Clinic的Bruce Wilkoff教授亦指出，即使在旧导线被拔除并植入了新的瓣膜后，结构心脏病学家也不太愿意让新的起搏/除颤导线穿过生物瓣膜，因其会干扰新植入的瓣膜。这里自然，心脏植入器械相关三尖瓣反流TR，尤其是导线相关三尖瓣反流也仍是一个问题。笔者之前也曾写过，植入CIED后的新发或严重程度增加的TR率在10~39%之间，植入导线过程中的直接损伤可能会导致三尖瓣受损，导线和瓣叶的相互作用可能使得瓣叶接合不良，而长期慢性的右室起搏也会出现右室结构的变化，引起瓣环的扩张和反流。
2020年，VIVID（Valve-in-Valve International Database）注册研究的结果显示，在329名接受瓣中瓣TTVR的患者中，有128名曾植入起搏系统，其中有28名患者的导线在置换瓣膜时留在了原位，使得它们被困在了新的经导管三尖瓣瓣膜和原有的手术/修复瓣膜间，而在长达15个月的随访中，出现了2例右心室导线失效（7%）。
图3 VIVID注册研究的中心图（虽然这个研究当年的结论是TTVR无需拔除或更换旧导线，可相对安全地直接换瓣）
目前，没有随访时间较长的数据，也没有更易因导线束缚而产生不良后果的患者人群预测，例如起搏器或ICD依赖的患者，但对于这部分导线患者潜在风险的认识正在不断提高，同样也适用于经导管瓣膜置换后传导障碍风险高的患者。
那么，今天就说到这。
引用文献：
1. https://www.tctmd.com/news/serious-risks-jailing-pacemaker-icd-leads-during-ttvr.
2. Jason H. Anderson, Doff B. McElhinney, Jamil Aboulhosn, et al. Management and outcomes of transvenous pacing leads in patients undergoing transcatheter tricuspid valve replacement.J Am Coll Cardiol Intv.2020 Sep,13(17)2012–2020.
3. Luis H. Paz Rios, Ali A. Alsaad, Mayra Herrero, et al. Tricuspid valve-in-valve jailing right ventricular lead is not free of risk. Catheter Cardiovasc Interv. 2020 Dec;96(7):E758-E760.
4. Rand Ibrahim, Neal Bhatia, Faisal M. Merchant, et al. Managing transvenous right ventricular leads in the era of transcatheter tricuspid valve interventions. Heart Rhythm Case Reports 2022;8:692-694.
